Stammdaten
Persönliche Grunddaten – aus Voranfragebogen bekannt
📋
Clark
Name, Vorname
Geburtsdatum
Beruf
Beschäftigung
Staatsangehörigkeit
Vorversicherung
Gew. Versicherungsbeginn
Größe (cm)
Gewicht (kg)
BMI (berechnet)
Brille?
Dioptrien links / rechts
Allgemeine Gesundheit
Fragen zu den letzten 3 Jahren
1
Check24
Clark
Wurde die Hilfe von Ärzten, Heilpraktikern oder anderen Therapeuten (z.B. Physiotherapeuten, Logopäden) in Anspruch genommen – auch vorsorglich oder zu Untersuchungszwecken?
Bekannt
Asthma bronchiale (leicht) – Lungenfunktionstest durchgeführt, Ergebnis: normales Volumen
Weitere Arztbesuche? (Vorsorge, Hausarzt, Gynäkologie etc.)
2
Check24
Bestehen oder bestanden Beschwerden, Krankheiten, Anomalien – auch nicht behandelte – oder liegt eine Beeinträchtigung des Sehvermögens vor?
Bekannt
Leichtes Asthma bronchiale
Weitere Beschwerden? (auch Rückenschmerzen, Kopfschmerzen, Allergien etc.)
3
Check24
Besteht oder bestand eine Fruchtbarkeitsstörung oder Sterilität?
4
Check24
Clark
Ist eine Behandlung, Untersuchung oder Operation angeraten bzw. empfohlen worden? Bestehen Folgen von Krankheiten, Operationen oder Unfällen?
Falls ja, Details:
Stationäre Behandlungen
Letzte 5 Jahre
5
Check24
BBKK
War ein Krankenhaus-, Reha- oder Kuraufenthalt erforderlich?
Falls ja, Details:
Psyche, Sucht & Behinderung
Letzte 10 Jahre
6
Check24
Wurde die Hilfe von Psychotherapeuten in Anspruch genommen?
7
Check24
Wurden Drogen oder Betäubungsmittel genommen? Wurde eine Behandlung wegen Folgen von Alkoholgenuss durchgeführt oder fand eine Suchtberatung statt?
8
Check24
Besteht oder bestand Pflegebedürftigkeit oder eine behördlich anerkannte Behinderung (z.B. Berufskrankheit, MdE, Schwerbehinderung)?
9
Check24
Wurde jemals eine HIV-Infektion festgestellt oder steht noch ein Testergebnis aus?
Asthma & Atemwege – Detailfragen
Gefragt von allen drei Anbietern – zentrales Thema bei der Risikoprüfung
A1
Check24
Clark
BBKK
Welche Erkrankung liegt vor? (exakte Diagnose)
Bekannt
Asthma bronchiale (leicht)
Liegt zusätzlich eine Allergie vor? (Pollen, Hausstaubmilben, Tiere etc.)
A2
Check24
BBKK
Seit wann besteht die Erkrankung? Wann wurde die Diagnose erstmals gestellt?
Erstdiagnose (Monat/Jahr)
A3
Check24
BBKK
Bestehen asthmatische Beschwerden? Welche Beschwerden treten auf?
Falls ja – Art und Häufigkeit:
A4
Check24
BBKK
Wie häufig treten Beschwerden (Husten, Atemnot) ohne Behandlung auf?
Letzter Asthmaanfall (Datum)
Atemnot bei Belastung?
Nächtliche Atembeschwerden?
A5
Check24
BBKK
Welche Medikamente/Sprays werden genommen?
Medikament 1
Medikament 2 (falls vorhanden)
Art der Therapie
Kortison in Tablettenform in letzten 2 Jahren?
A6
Check24
BBKK
Wurde eine Lungenfunktionsprüfung durchgeführt?
Bekannt
Ja – normales Lungenvolumen
Datum der letzten Prüfung / genaues Ergebnis (FEV1-Wert etc.)
A7
Check24
Wurde eine Desensibilisierung durchgeführt oder ist eine geplant?
Falls ja: Zeitraum und Erfolg?
A8
Check24
BBKK
Besteht Behandlungsfreiheit? Besteht Beschwerdefreiheit?
Behandlungsfrei seit:
Beschwerdefrei seit:
Geplante Behandlungen/Untersuchungen?
A9
Check24
Rauchen Sie?
A10
Check24
Leiden Sie an Herzbeschwerden?
A11
Check24
Bestanden wegen der Atemwegserkrankung Zeiten der Arbeitsunfähigkeit?
Falls ja: von – bis
A12
Check24
BBKK
Welcher Arzt kann am besten Auskunft geben?
Name und Adresse des Arztes
Letzter Besuch (Datum)
Zähne
Fragen zu den letzten 3 Jahren
Z1
Check24
Clark
Fehlen Zähne (außer Weisheitszähne), die nicht ersetzt sind?
Anzahl fehlender Zähne
Z2
Check24
Clark
Wurden zahnprothetische Behandlungen, kieferorthopädische Behandlungen, Parodontosebehandlungen, Versorgungen mit Kronen, Implantaten oder Inlays durchgeführt?
Falls ja: Details (Anzahl Kronen, Alter des Zahnersatzes etc.)
Z3
Check24
Wurden zahnprothetische Behandlungen, Parodontose, Kronen, Implantate oder Inlays empfohlen bzw. sind diese beabsichtigt?
Sonstiges
Berufswechsel, Freitext
S1
Check24
Streben Sie einen Berufs- oder Arbeitsplatzwechsel an, oder ist ein solcher aus medizinischen Gründen erfolgt oder angeraten?
📝
Freitext – Ergänzende Angaben